当院では、初めて診察を受ける方に問診票のご記入をしていただいております。受付時間を少しでも短縮できるよう、サービスの一環として自宅で問診票に記入して持参できるシステムを導入しております。初診の方は是非ご利用ください。

ご利用方法

• ①問診票を開く
• ②B5サイズで印刷する
• ③内容を記入する
• ④記入した問診票と健康保険証を来院時に受付にご提示ください

記入時の注意事項

• 症状はおかかりになる科の項目に○印をつけてください。
• アレルギーや今までにかかった大きな病気、現在治療中の病気、服用中のお薬などわかる範囲でご記入ください。 （お薬の飲みあわせや検査・治療方針の参考になります。薬の名称などわからないときは薬の説明書きや検査結果などの資料をお持ちになっていただけると助かります。）
• 問診票の記入以外で詳しい内容などは看護師の問診のときにお申し出ください。
• 当院では泌尿器科はもちろん、内科におかかりの方にも体調の崩れや重大な病気を見逃さないため、初診時に尿検査を行っております。特に泌尿器科におかかりの方は、ある程度尿をためた状態でお越しください。

当院では、下記のお支払いがご利用いただけます。

平成17年4月より、個人情報保護法が施行されることになりました。
それに伴い、当院では、スタッフ及び関係者にはこれを周知徹底し、適切な個人情報の管理と保護に努めます。 原則として、個人情報をご本人の診療、健康管理以外には使用しませんが、患者さんへの医療提供のため必要である場合（医療保険事務や会計・経理、検査などの業務委託、紹介先の病院や診療所、介護サービス事業者などとの間での連携のためなど）には本来の利用目的の範囲を超えて利用は致しません。
また、診療情報を入力しているコンピューターは、インターネット接続しておらず、院内で独立した状態になっております。個人情報への不正アクセスや漏洩などに関して万全の対策を講じています。

個人情報の利用に関して、ご相談やご質問などございましたら、ご遠慮なくお申し出ください。
鳥居泌尿器科・内科
TEL ：045-784-2002
E-mail：torii@shonan-taiyo.com